第10回VET症例検討会

身体所見　　　　BCS:4、心拍数： 132bpm、呼吸数：24/min
　　　　　　　　全身状態は良好。
飼主からの稟告　元気・食欲に異常なく、運動も年齢相応と感じている。
　　　　　　　　ただ最近、多飲多尿気味で体重は少し増加しており、興奮時に時々咳のような仕草をする。
治療歴　　　　　前立腺肥大（治療：去勢手術）、肛門周囲腺腫、
　　　　　　　　尾部アポクリン腺嚢胞
投薬状況　　　　特になし
食事状況　　　　日頃はシニア用ドライフードを与えているが、人のごはんを与えることが時々ある。
心雑音　　　　　Levine Ill/VI
胸部X線所見 （表紙の図1)
　　　　　　　　VHS: 10.5 肺野の不透過性冗進：（一）
　　　　　　　　左心房による気管挙上ややあり

エコー所見（図2)
　　　　　　　　LVIDd(mm)  • • • • • • • •  32.1
　　　　　　　　LVIDs(mm) • • • • • • • • • 17.9
　　　　　　　　LVIDdN • • • • • • • • • • • • 1.84
　　　　　　　　FS(%) • • • • • • • • • • • • • 44.1
　　　　　　　　LA/Ao • • • • • • • • • • • • •  1.6
　　　　　　　　SV(ml) • • • • • • • • • • • •  17.4
　　　　　　　　CO(L/min) • • • • • • • • •  1.78
　　　　　　　　E(cm/sec) • • • • • • • • • •  99
　　　　　　　　A(cm/sec) • • • • • • • • • • 100
　　　　　　　　E/A • • • • • • • • • • • • • • •  0.99
　　　　　　　　e'(cm/sec) • • • • • • • • •  8.7　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　E/e'  • • • • • • • • • • • • • •   11.4　　　　　　　　　　　　　　　    図2：右側傍胸骨左室短軸像：腱索レベル
　　　　　　　　PEP(ms) • • • • • • • • • • •  61
　　　　　　　　ET(ms) • • • • • • • • • • • •  234
　　　　　　　　PEP/ET • • • • • • • • • • • • 0.26
　　　　　　　　最大MR流速（m/sec) • • 5.95

血液検査結果　　白血球数（10²/  μ L) • • • • • • • • • • • • •  64 　　　　　　　総ビリルビン(mg/dL) • • • • • • • • • • • 0.2
                                   赤血球数（10⁴ / μ L) • • • • • • • • • • • • • 761                              総蛋白（g/dL)  • • • • • • • • • • • • •  • • • 6.0
                                   ヘマトクリット(%) • • • • • • • • • • • • • • 49.2                             ALB(g/dL) • • • • • • • • • • • • • • • • • • •  3.1
　　　　　　　　血小板数（10⁴ / μ L) • • • • • • • • • • • • • 20.3 　　　　　　 ALT(GPT) (U/L)• • • • • • • • • • • • •  • •  74
　　　　　　　　グルコース(mg/dL)• • • • • • • • • • • • •  • 109 　　　　　　 ALP(U/L) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •  255
　　　　　　　　尿素窒素(mg/dL) • • • • • • • • • • • • • • • 12.6 　　　　　　ナトリウム(mEq/L) • • • • • • • • •  • • •  149
　　　　　　　　クレアチニン(mg/dL) • • • • • • • • • • • • 0.5                              カリウム(mEq/L)  • • • • • • • • • • • • • •  4.2
                                   総コレステロール(mg/dL)• • • • • • • • • 350                              クロール(mEq/L) • • • • • • • • • • • • • • 108

僧帽弁粘液腫様変性（以下MMVD)は、犬で最も多く認められる心疾患です。顕著な心不全症状を示さず健康診断や
他疾患での受診時に聴診でMMVDを認識される場合も多いのではないでしょうか。本症例は、2018年の第7回症例
検討会（以下前回アンケート）に提示したものと同一です。その主旨は、国内におけるMMVDの診断や治療が、5年前
と比較してどのように変遷しているかを明確にして考察することです。
本症例のポイントは、①興奮時に時々咳のような仕草をする。②心拡大が存在する。③心臓による気管挙上がやや認
められるということではないでしょうか。飼主の稟告では、運動能力を年齢相応と考えているようですが、ボディコ
ンディショニングスコア(BCS)4であることや、多飲多尿傾向があることから、MMVDに何かしらの疾患が併発して
いる可能性もあります。


まず興奮時発咳のような仕草の原因の特定が必要です。中～高年齢の小型犬における発咳原因として、MMVD以外
にも気管虚脱や気管支炎などの頻度が高いと思われます。ただ心疾患に罹患した犬に発咳が認められると既存する
心疾患が原因と決めがちになります。これにより心疾患を適切に治療しても、臨床症状が改善しないという事象に結
びつき、やみくもに投与薬の種類や用量が増えていくことにつながります。このことからMMVDが患者にどのよう
に影響しているかを確実に把握し、さらにMMVDとは別の疾患を併発している可能性も探らなければなりません。
併発疾患を有している場合は、それらの疾患に対する治療の「足し算」を行うことになるかもしれませんし、意外に思
われるかもしれませんが「引き算」を行う必要があるかもしれません。往々にして疾患に対する治療はマニュアル化
され、それが重宝されますが、重要なのは「患者の疾患名」に対する治療ではなく、「患者の病態」に対する治療を行う
ことでしょう。
では本症例を米国獣医内科学会ガイドライン（以下ACVIMガイドライン）に則ればステージB2（心不全を遅延させ
るための薬物治療を開始する基準に至る無症候性犬）に概ね合致すると判断されます（表1)。

表1ステージB2の診断基準と本症例の数値

経過観察もしくは薬物療法開始
治療を開始すると回答された方は、前回アンケートでは62.7％でしたが、今回は90%(955名）で大幅に増加しまし
た。MMVDに対する意識の向上とACVIMガイドラインの普及が影響していると思われます。そして、110名(10%)
の方は様子見をすると回答されました。パーセントよりも実数で考えると改めてかなりの数であることを実感でき
ます。

＜前回アンケートから変遷＞
治療薬剤の選択ではピモベンダンのみ48%(455名）が最も多く、次にACEIのみ27%(257名）で、そしてACEIとピモ
ベンダン併用19%(182名）が続き全体の94％を占めました（図1)。
前回アンケートでは、ACEIのみ50.4%、ピモベンダンのみ20.8%、そしてACEIとピモベンダン併用18.8％でしたの
で、この5年間でMMVDに対する内科治療はACEIからピモベンダンヘと大きく変化したことがわかります（図2)。
現在のACVIMガイドラインに記載されているステージB2患者に対する治療推奨事項を表2、3に挙げます。



表2 推奨クラス


エビデンスレベル




＜欧米のEPIC前後の選択薬剤の傾向＞
欧米におけるEPICStudy 公表前後のMMVDステージB2の犬に対する薬剤選択の変化について2022年の報告1によ
ると、EPICStudy 公表後において、ピモベンダンとACEIの併用が最も増加し、次いでピモベンダンのみが24％ 増加
していました。そして、ACEIのみは15％ 減少し、スピロノラクトンの併用が22％ 減少していました（ 図3)。
この論文と今回の国内アンケートの調査時期には差異がありますが、両調査ともACVIMガイドラインが結果に影響
していると考えられ、ピモベンダンのみとACEIのみの増減は共通しています。ただし欧米はACEIとピモベンダンの
併用が最も増加していますが、国内は両剤併用に変化がない点が大きく違っており興味深いと思います。欧米の研
究は回答者が循環器を専門とする獣医師のみであったことが、この結果の原因であるかもしれません。



＜ 獣医師の年齢からみた傾向＞
今回アンケートで年齢別により薬剤の選択傾向に差があり、年齢が高まるにつれてACEIを選択される割合が多いと
ういう非常に興味深いことが判明しました（ 図4)。この結果はMMVD治療に関する新しい情報がACEIは少ないから
という可能性は否定できませんが、それは要因として小さいと思います。大きな要因としてACEIの使用経験自体がな
く効果実感の有無が関与している可能性があります。わかりやすい例を挙げると、犬心不全治療に対するジゴキシン
が当てはまるのではないでしょうか。筆者も若い頃は使用していましたが、最近はほとんど使用していないように、特
に若い獣医師は使用したことがない方も多いと思います。やはり使用経験がない薬剤の使用は躊躇すると思います。



＜ACEI高用量2回投与＞
2021年に1日1回投与していたACEIを1日2回および1回量を増量させた場合に、生存期間が延長することが報告2さ
れました（図5)。このデータはACVIMガイドラインにはまだ反映されていません。
おそらく、今回のアンケートに回答した方もすでに国内において、この研究が発表される前から投与回数や投与量の
増加を実施していたのではないでしょうか。ある意味では欧米より先んじていたのかもしれません。また、ACVIMガ
イドラインでもACEIの治療が否定されているわけではないことに注意してもらえばよいでしょう（表3)。



＜ステージB1に対するピモベンダン投与の効果＞
以前は、極端に言えばピモベンダンはステージC患者が対象で、ステージB1ならびにステージB2患者への投与は、む
しろ心臓を傷める可能性が高く避けるほうがよいとされていました。現在はACVIMガイドラインではステージB2
患者へのピモベンダン投与が推奨されています。2021年にステージB1に対してピモベンダン0.2mg/kg BIDでの
効果が検討され、運動負荷時のNT-proBNP値の改善、左心室サイズの減少、活力の増加が認められたと報告3してい
ます。この研究デザインは、二重盲検クロスオーバー法であるものの15頭の犬でのデータでの解釈であるため、臨床
実装はもう少しエビデンスの蓄積を待つ必要があるかもしれません。しかし、我々はピモベンダン投与により心不全
モデル犬の膵臓腺房細胞の虚血性変化を抑制することを確認しており、ステージB1に対する知見もこれから増えて
くると思われます。また、その際にはステージB1からのACEI投与も検討されると思われます。


24%(259名）の方が食事変更の指示を選択されました。食事療法は主にナトリウム量の制限が目的であり、心臓性
悪液質への移行を制御するためにEPAやDHAの給与もよいとされています。しかし極端なナトリウム制限食は、レ
ニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（以下RAAS)の活性化を促してしまいます。我々はMMVDモデル犬に対
して0.08%/Dry1OOgのナトリウム制限食を給与したところ、RAASの活性化を認めました。さらに病態が重い群の
方が軽い群より活性化度が高い結果でした。一方、ナトリウム含量0.2%/Dry1OOgの軽度制限食を給与した場合に
はRAASの活性化は認められませんでした。よって、ステージB2での食事療法として、軽度のナトリウム制限食から
給与を開始して、それを維持するのか強化するのかは血圧や電解質をみながら調整する必要があると思います（なお、
一般的な市販食のナトリウム含量0.45%/Dry1OOgとされています）。


飲水制限を選択された方は5名で非常に少数でした。利尿剤を投与している患者では、渇望感が強く、むしろ利尿薬
を服用していない患者よりも飲水量が多い場合も多々あります。そのような患者では、利尿剤の効果が期待よりも低
かったり、逆に肺水腫を引き起こすこともあります。また、飲水；；；ょりも排泄尿量が多い場合には高窒素血症さらに
は腎不全を引き起こすことがあります。犬の飲水量の目安は50ml/kg/dayであり、24時間で摂取することが理想で
す。しかし、例えば共働き家庭や働き盛りの若い飼主の場合には、給水は朝夕の給餌時のみに限定されると思われま
す。そのため1回の飲水量が多くなり、短時間あたりの飲水量が過剰になる可能性があります。その点を工夫する必
要があります。ただステージB2の多くの患者では飲水制限は必要ないかもしれません。


筆者は、血圧測定、SDMA測定し、可能であれば膵特異的リパーゼ測定ならびにトロポニン1（以下cTn|)も測定し、こ
れらの値を参考に薬剤を決定します（表4)。そして筆者ならACVIMガイドラインの推奨よりもう少し早い段階で
ACEIを投与します。




93%(952名）の方が何らかの追加検査を実施するとされました（図6)。前回アンケートとの差異はあまり認められ
ませんでしたが、心臓バイオマーカー測定がやや下降していました。現在、主に利用可能な心臓バイオマーカーには、
ANP、NT-proANP、NT-proBNP、そしてcTnlなどが挙げられます。主にNT-proANPは心房から、NT-proBNPは心室
から、伸展刺激（負荷）により分泌され高値であれば負荷が既に生じていると判断できます。
最近は、MMVDのステージ分類を行うための検査項目がACVIMガイドラインに明記されている影響からか、心臓バ
イオマーカー測定、心電図検査、血圧測定などの実施優先度が低くなっているのかもしれません。とくに心臓バイオ
マーカーは、皆様の心エコー検査技術の向上により直接的に心臓に対する負荷が把握できるようになったのが、優先
度が低い原因となっている可能性もあります（表5)。cTnlは、NT-proANPやNT-proBNPと異なり、胸部X線検査や心
ェコー検査では、その数値の変動を推測することが困難な心臓バイオマーカーです。cTnlは、心筋に何らかの傷害が
存在すると心筋細胞内から流出します。よって、心疾患を有しているが症状がはっきりしない、もしくは稟告からは
読み取ることが難しい状態を知るための有用なバイオマーカーとなりえます。とくに不整脈が認められると高くな
り、期外収縮は自律神経バランスの乱れや心筋傷害時に認められるようになります。cTnlが高値を見る場合は、抗リ
モデリング作用を有するACEIをはじめとする薬剤の投与を考えます。
次に血圧検査ですが、これは初診時から積極的に実施していただきたい検査です。高血圧は徐々に臓器障害を引き起
こします。MMVDの治療薬のほとんどは血管拡張作用を有する薬剤ですから、治療効果を見るため、または副作用の
確認のためなど治療前後による血圧測定は非常に重要な意味合いを持っています。